본인부담상한액 초과금 지급시기
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본인부담상한액 초과금은 사후환급 대상자에게 보통 매년 8월 말부터 순차적으로 안내되며, 안내를 받은 뒤 신청하면 약 2~4주 안에 본인 명의 계좌로 입금되는 것으로 안내됩니다. 지급 시기와 신청 방법을 정리해 드리겠습니다.
본인부담상한제와 지급 대상
어떤 제도인가
본인부담상한제는 건강보험 가입자가 1년 동안 병원과 약국에서 낸 본인일부부담금의 합계가 개인별 상한액을 넘으면 그 초과분을 건강보험공단이 돌려주는 제도입니다. 의료비가 많이 든 해에 가계 부담을 덜어 주는 장치로 이해하시면 됩니다.
병원비를 낸 뒤 시간이 지나 돌려받는 구조이므로 진료 영수증을 모두 모아 둘 필요는 없지만, 본인이 해당되는지는 한 번쯤 조회해 보시는 것이 좋습니다.
대상은 건강보험 가입자와 피부양자이며 가족의 의료비를 합산하지 않고 개인별로 계산하는 것으로 안내됩니다. 다만 상한액을 정할 때는 건강보험료를 기준으로 한 소득분위가 적용됩니다.
소득분위별 상한액
안내 자료에 따르면 일반 상한액은 1분위 89만 원, 2~3분위 110만 원, 4~5분위 170만 원, 6~7분위 320만 원, 8분위 437만 원, 9분위 525만 원, 10분위 826만 원으로 소개됩니다. 상한액은 해마다 조정될 수 있으므로 본인의 소득분위와 해당 연도의 기준은 공단에서 확인하시기 바랍니다.
지급 시기는 언제인가
사전급여와 사후환급
지급 방식은 크게 두 가지로 나뉩니다. 사전급여는 같은 요양기관에서 연간 본인부담금이 일정 기준액을 넘을 때 적용되며, 환자는 그 기준까지만 내고 나머지는 의료기관이 공단에 청구하는 방식입니다. 기준액은 10분위 상한액 수준인 826만 원으로 안내됩니다.
사후환급은 연말이나 이듬해 초에 전년도 진료비를 합산해 초과분을 돌려주는 방식입니다. 여러 병원을 다녔거나 사전급여가 적용되지 않은 경우가 여기에 해당합니다.
합산 대상에는 요양기관에서 낸 급여 진료의 본인부담금이 포함되는 것으로 안내되며, 구체적인 항목 범위는 뒤에서 설명하는 제외 항목과 함께 살펴보시기 바랍니다.
안내 시기와 입금 시기
공단은 매년 8월 말부터 대상자에게 우편 안내문을 순차적으로 보내는 것으로 안내됩니다. 다만 자료에 따라 합산과 정산 시기를 7~8월 무렵으로 소개하기도 하므로 정확한 일정은 해마다 다를 수 있습니다.
신청을 마치면 약 2~4주 안에 지정한 계좌로 입금되는 것으로 안내됩니다. 계좌 정보에 오류가 있으면 지급이 늦어질 수 있으니 정확히 입력하시기 바랍니다.
신청 방법
온라인과 전화 신청
국민건강보험공단 홈페이지의 민원 메뉴에서 미지급금 통합조회와 신청으로 들어가 공동인증서나 간편인증으로 로그인하면 조회와 신청을 할 수 있는 것으로 안내됩니다. 모바일에서는 건강보험 앱의 민원 메뉴를 이용할 수 있습니다.
로그인 후에는 지급 가능 금액과 대상 연도가 표시되는 것으로 안내되므로 금액을 확인한 뒤 계좌를 입력하면 신청이 마무리됩니다.
전화로는 콜센터 1577-1000에서 본인 확인 후 계좌번호를 알려 주는 방식으로 신청할 수 있는 것으로 안내됩니다. 안내문에 동봉된 신청서를 작성해 우편이나 팩스로 보내거나 가까운 지사를 방문하는 방법도 있습니다.
안내문을 못 받았다면
안내문을 받지 못했더라도 홈페이지나 앱에서 직접 조회해 초과금이 있으면 신청할 수 있는 것으로 안내됩니다. 이사로 주소가 바뀌었다면 안내문이 전달되지 않을 수 있으니 의료비 지출이 많았던 해에는 직접 확인해 보시기 바랍니다.
지급 방법과 계좌 유의사항
본인 명의 계좌가 원칙
환급 계좌는 본인 명의여야 하는 것으로 안내됩니다. 타인 명의 계좌로 받아야 하는 사정이 있다면 공단 지사를 방문해 사유를 설명하고 별도 절차를 거쳐야 할 수 있습니다.
계좌번호를 잘못 입력하면 지급이 지연되거나 재신청이 필요할 수 있으니 입력 후 한 번 더 확인하시기 바랍니다.
신청 기한이 따로 정해져 있지 않은 것으로 안내되지만 시효가 지나면 받기 어려울 수 있으므로 안내를 받으면 바로 신청하시기 바랍니다.
의료비가 많이 들었던 해에는 매년 한 번씩 공단 홈페이지에서 지급 가능 금액이 있는지 직접 조회해 보시기 바랍니다. 해당되는 금액이 있는데도 모르고 지나치는 일을 막을 수 있습니다.
계산에서 빠지는 항목
포함되지 않는 진료비
비급여 진료비와 전액 본인부담 항목, 임플란트, 상급병실 입원료 중 일부 등은 상한액 계산에서 제외되는 것으로 안내됩니다. 그래서 병원비를 많이 냈더라도 환급 대상이 아닐 수 있습니다.
본인이 받은 진료가 포함되는지 헷갈린다면 공단 콜센터에 문의해 확인하는 것이 가장 정확합니다.
상급종합병원의 경증 외래 초진료와 재진료, 일부 선별급여도 제외될 수 있으므로 고액 진료를 받았다면 공단에 확인하는 것이 좋습니다. 소득분위가 바뀌면 상한액도 달라지므로 전년도와 같은 의료비라도 대상에서 빠질 수 있습니다.
핵심 요약
1년간 본인부담금이 개인별 상한액을 넘으면 초과분을 돌려받을 수 있습니다.
사후환급 안내는 보통 8월 말부터 순차적으로 이루어지는 것으로 안내됩니다.
홈페이지, 앱, 전화, 우편, 방문으로 신청하며 본인 명의 계좌가 필요합니다.
금액과 시기는 해마다 달라질 수 있으니 공단에서 최신 내용을 확인하시기 바랍니다.
자주 묻는 질문
Q. 초과금은 언제 받을 수 있나요?
A. 사후환급은 매년 8월 말부터 순차 안내되며 신청 후 약 2~4주 안에 입금되는 것으로 안내됩니다.
Q. 가족 의료비를 합산해 주나요?
A. 개인별로 계산하는 것으로 안내되며 가족 합산은 되지 않습니다.
Q. 안내문이 없어도 신청할 수 있나요?
A. 홈페이지나 앱에서 직접 조회해 초과금이 있으면 신청할 수 있는 것으로 안내됩니다.
Q. 어디서 신청하나요?
A. 공단 홈페이지, 건강보험 앱, 콜센터 1577-1000, 우편, 지사 방문으로 신청할 수 있는 것으로 안내됩니다.
Q. 타인 명의 계좌로 받을 수 있나요?
A. 원칙적으로 본인 명의 계좌여야 하며 예외는 지사 상담이 필요합니다.
Q. 비급여 진료비도 포함되나요?
A. 비급여와 전액 본인부담 항목은 계산에서 제외되는 것으로 안내됩니다.